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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung (im Nds Ärzteblatt (Nds ÄBl) 2004, Heft 3, S 73) der RGV 2003 steht deren Anwendbarkeit nicht entgegen, auch wenn die Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 S 2 SGB V die Vertragsärzte bei ihren Entscheidungen über die Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten sollen und sich aus dieser Steuerungsfunktion die Notwendigkeit ergibt, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren (Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Vielmehr ist der Regelung in § 89 Abs. 1 S 4 SGB V zu entnehmen, dass eine RGV für die Zukunft ungeschmälerte Wirkung hat, insbesondere also bis zum Inkrafttreten einer Folgevereinbarung gilt (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Zuvor galt die allgemeine vierjährige Ausschlussfrist für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), die vorliegend durch den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 22. November 2007 gewahrt worden ist.

  a) Nach der stRspr des BSG (vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den KKen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Auch die pauschale Behauptung der Beigeladenen zu 1., das Verordnungsvolumen sei vorliegend nicht ordnungsgemäß erfasst worden, vermag eine Verpflichtung des Beklagten zur weiteren Beweiserhebung bzw zur Vorlage versichertenbezogener Verordnungsblätter nicht auszulösen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 31).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Das bedeutet aber nicht, dass diese Durchschnittswerte dem in der Vergangenheit durchschnittlich veranlassten Verordnungsvolumen innerhalb einer Fachgruppe entsprechen müssen; vielmehr handelt es sich dabei um normativ festgelegte Richtwerte für eine durchschnittliche Verordnungsweise (vgl dazu bereits das Urteil des erkennenden Senats vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12 zu der die Klägerin betreffenden Richtgrößenprüfung des Jahres 2002).

  Überdies ist nicht ohne Weiteres plausibel, dass vergleichbare Umstände in städtischen Praxen fehlen sollten, weil es auch hier für die Versicherten bequemer sein dürfte, Folgeverordnungen durch ihren Hausarzt ausstellen zu lassen, als sich extra hierfür zum Facharzt zu begeben (vgl dazu Senatsurteil vom 5. März 2014 aaO).

  Ob dann tatsächlich eine Abweichung von der typischen Verordnungsweise der Fachgruppe vorliegt, haben nicht die verordnenden Ärzte, sondern die Prüfgremien - ggf durch entsprechende Ermittlungen zu den Gegebenheiten der Fachgruppe - zu untersuchen (vgl dazu bereits Senatsurteil vom 5. März 2014 aaO).

  Die weitergehenden Bedenken der Klägerin, es könnten auch retaxierte Verordnungen berücksichtigt worden sein, sind schon deshalb grundlos, weil die von den KKen zur Verfügung gestellten Verordnungsdaten gemäß Abschnitt 5 § 2 des Vertrags über den Datenaustausch auf Datenträgern (Anl 6 zu den Bundesmandelverträgen) nur solche nach sachlich-rechnerischer Prüfung sind (vgl auch dazu bereits das Senatsurteil vom 5. März 2014 aaO).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 41 mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…vgl hierzu BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

  Da die Klägerin insoweit bereits nicht dargelegt hat, welche Praxisbesonderheiten in vorangegangenen Prüfzeiträumen von Seiten der Prüfgremien anerkannt worden sind und dass sich die tatsächlichen Verhältnisse in ihrer Praxis nicht verändert haben (vgl dazu Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49), können hieraus Schlussfolgerungen für das Jahr 2003 nicht gezogen werden, weil jeder Prüfungszeitraum einer gesonderten Beurteilung unterliegt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 23).

 
• LSG Berlin-Brandenburg, 06.06.2012 - L 7 KA 99/09

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Praxisbesonderheiten - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Der Senat teilt insofern nicht die Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg (Urteil vom 6. Juni 2012 - L 7 KA 99/09 - juris), der Beschwerdeausschuss könne im Klageverfahren (generell) nicht mehr damit gehört werden, das Vorbringen des Klägers sei unsubstantiiert gewesen, wenn er auf der Grundlage des klägerischen Vorbringens in eine Sachprüfung über das Vorliegen bestimmter Praxisbesonderheiten eingestiegen sei.

  Der anderslautenden Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg (Urteil vom 6. Juni 2012, aaO), das meint, auch schon für das Jahr 2000 hätten die Beurteilungsmaßstäbe der Prüfgremien offengelegt werden müssen, um eine gleichmäßige Rechtsanwendung zu ermöglichen, folgt der Senat deshalb nicht.

• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf der jeweiligen Patientenklientel und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41).

  Dass unter "Praxisbesonderheiten" in diesen Verfahren nichts anderes zu verstehen ist als in der bisherigen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten, ist vom BSG bestätigt worden (vgl erstmals Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 Rn 35;… außerdem zB SozR 4-2500 § 84 Nr. 2), war aber auch vorher im Schrifttum weithin anerkannt (so schon Raddatz, Die Wirtschaftlichkeit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Versorgung in der Rechtsprechung, Abschnitt 6.8.1.3, Bearbeitungsstand April 1993; Peikert, Richtgrößen und Richtgrößenprüfungen nach dem ABAG, MedR 2003, 29, 33; Engelhard in: Hauck, SGB V, § 106 Rn 189, Bearbeitungsstand Dezember 2004).

• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patientenschaft beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 203).

  Wenn der Gesetzgeber in § 106 Abs. 5a S 1 SGB V mit "Praxisbesonderheiten" im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen einen Rechtsbegriff aufgegriffen hat, dessen Inhalt in ständiger BSG-Rspr (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; Urteil vom 12. Oktober 1994 - 6 RKa 6/93 - juris) im Wesentlichen geklärt ist, mussten die von Richtgrößenprüfungen betroffenen Vertragsärzte vielmehr damit rechnen, dass die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung erarbeiteten Kriterien für die Darlegung und Anerkennung von Praxisbesonderheiten auch im Richtgrößenverfahren gelten.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patientenschaft beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr;… vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 203).

  Da die Klägerin insoweit bereits nicht dargelegt hat, welche Praxisbesonderheiten in vorangegangenen Prüfzeiträumen von Seiten der Prüfgremien anerkannt worden sind und dass sich die tatsächlichen Verhältnisse in ihrer Praxis nicht verändert haben (vgl dazu Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49), können hieraus Schlussfolgerungen für das Jahr 2003 nicht gezogen werden, weil jeder Prüfungszeitraum einer gesonderten Beurteilung unterliegt (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 23).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 92/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Nachweis von …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patientenschaft beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr;… vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 203).

  Daraus, dass der Beklagte - zugunsten der Klägerin - gleichwohl zehn einzelne Versicherte mit besonderem Versorgungsbedarf anerkannt hat, kann sie deshalb noch keine weitergehende Begünstigung ableiten (Senatsurteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11).

• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Die Ausführungen in einem Regressbescheid müssen lediglich erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten eines Arztes bewertet worden ist und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16

  Daher ist es auch erforderlich, dass die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in dem zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen der Gremien eingeschränkten - sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 mwN).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15
• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
• BVerfG, 27.10.1999 - 1 BvR 385/90

  Akteneinsichtsrecht
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 53/13
• BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 6/93

  Ärztlicher Behandlungsschein - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 35/14
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13
• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.01.2013 - L 3 KA 69/11
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14